様式１

建設工事入札参加資格審査申請書
(特定建設工事共同企業体用)

　　年　　月　　日　　

　筑西広域市町村圏事務組合　管理者　様

　	共同企業体の名称	　	
	共同企業体代表構成員の住所、商号又は名称及び代表者氏名	

　　　　　　　　　　印	
	共同企業体構成員の住所、商号又は名称及び代表者氏名	

　　　　　　　　　　印	
	共同企業体構成員の住所、商号又は名称及び代表者氏名	

　　　　　　　　　　印	
　今般、連帯責任によって請負工事の共同施行を行うため、　　　　　　　　　　を代表構成員とする　　　　　　　　　　建設共同企業体を結成し、建設工事の入札に参加したいので、別冊指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。また、この建設工事入札参加資格審査申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
　なお、建設業の許可事項等については、次のとおりです。
商号又は名称	許可番号	許可年月日	許可を受けている建設業の種類	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
希望する工事種別	　	
工事箇所