様式５

委　　　　　任　　　　　状

平成　　年　　月　　日　　

筑西広域市町村圏事務組合
管理者　　須　藤　　　茂　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　委任者　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

１　件　名　等

２　納入場所等

私は、下記の者を代理人と定め、上記の入札に関する一切の権限を委任します。

記

代　理　人
住　　　所
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　印