様式４

入　　札　　辞　　退　　届

　平成　　年　　月　　日　

筑西広域市町村圏事務組合
管理者　　須　藤　　　茂　　　様

　　　　　　　　　　　住　　　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　

下記の件名について、入札参加申請書を提出しましたが入札を辞退します。
　

記

１　件名等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※　辞退理由により，今後，不利益な取扱いを受けることはありません。